Contoh Form Surat Pernyataan CPNS

By gladwin | November 17, 2019
HOT INFO !
Ujian CPNS akan dilaksanakan dengan sistem Computer Assisted Test (CAT).
Latihan Ujian CAT CPNS Wajib dipelajari untuk persiapan TES CPNS nanti.
Dapatkan Kisi Kisi Soal CAT CPNS, Info lengkap silakan --->> Klik Disini

Membuat Surat Pernyataan dalam melamar CPNS bagi yang belum pernah memang sedikit susah. Nah, bagi Anda yang sedang membutuhkan referensi tentang bagaiman cara membuat surat pernyataan CPNS, berikut ini kami sediakan contoh surat pernyataan CPNS untuk lulusan SMA di salah satu Kementerian yang kebetulan di tahun 2018 ini sedang membuka pendaftaran CPNS.

Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Alamat :
Pekerjaan pada KTP :
Jenjang pendidikan :
Program studi/ Jurusan :
Jabatan yang dilamar :

Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya :

  1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
  2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik;
  3. Mampu berperan sebagai perekat NKRI;
  4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
  5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
  6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
  7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
  8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
  9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
  10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
  11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;
  12. Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian ijasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 tahun sejak TMT PNS;
  13. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.

 

Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan CPNS.

 

Yang menyatakan

Materai 6000

(nama peserta)

 

Catatan :

  • Urutan nomor diatas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada point yang tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan point tersebut sehingga dapat digugurkan.

 

Contoh yang Lainnya :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

  1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
  2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak ataspermintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
  3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.
  4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
  5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Padang, …………..… 2019

Yang membuat pernyataan

MATERAI
Rp. 6000

(……………………….)

 

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………..
Agama : ……………….…………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………..……………………………….
Alamat : ………………………………………………………………
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………
Nomor HP : ……………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya dinyatakan lulus dan ditetapkan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Pemerintah Kota Padang Tidak akan mengajukan pindah/mutasi antar unit kerja maupun antar instansi pemerintah minimal 10 (Sepuluh Tahun) tahun sejak saya ditetapkan sebagai PNS di Lingkungan Pemerintah Kota Padang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………, ………………… 2019

Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
Rp. 6000

(………………………)

 

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor HP :

Dengan ini menyatakan bahwa:

  1. Data isian pada Portal https://sscasn.bkn.go.id adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki.
  2. Data dan seluruh dokumen, saya gunakan untuk memenuhi persyaratan Seleksi Administrasi Penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Padang Tahun 2019.
  3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
  4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazahyang saya gunakan palsu dan dinyatakan lulus seleksi, maka saya bersedia kelulusan saya dicabut dan dinyatakan gugur pada Seleksi Penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kota Padang Tahun 2019.
  5. Saya tidak akan menuntut dan menggugat keputusan Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kota Padang Tahun 2019.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga, dan saya bersedia di tuntut secara hukum apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.

Padang, …….November 2019

Materai
Rp. 6000

(……………………….)

 

Download Form Surat Lamaran CPNS dan Lainnya..

  1. Surat Lamaran : Klik Disini atau Klik Disini
  2. Surat Pernyataan : Klik Disini atau Klik Disini

Contoh Form Surat Lamaran CPNS Daerah Kota Semarang :

  1. Surat Lamaran CPNSD Pemerintah Kota Semarang : Klik Disini
  2. Surat Keterangan Disabilitas : Klik Disini

Contoh Form Surat Lamaran CPNS Daerah Kota Padang

  1. Surat Lamaran CPNSD Pemerintah Kota Padang : Klik Disini
  2. Form Surat Pernyataan : Klik Disini

Nah, itulah salah satu contoh surat pernyataan dalam pendaftaran CPNS yang dapat kami sampaikan. Semoga bermanfaat